上   诉   状

    上诉人(原审×告)×××，性别，××年××月××日出生，民族，工作单位，家庭住址。身份证号码：

    被上诉人(原审×告)×××，性别，××年××月××日出生，民族，工作单位，家庭住址。身份证号码：

                                        上诉请求

    要求——————————。

    要求被上诉人承担上诉费等费用。

                                        事实与理由

    （扼要写明不服原审判决的事实与理由及法律依据）

    此致

    ×××中级人民法院

                                                                  上诉人：×××

                                                                ××年××月××日

    附：1.本状副本×份；

    2.书证××份；

    3.证人姓名和住址。