刑  事  自  诉  状

        自诉人姓名XXX,性别X,年龄XX,民族XX,出生地XXX,文化程度XXX,职业XXX,工作单位XXX,住址XXX。

        被告人姓名XXX,性别X,年龄XX,民族XX,出生地XXX,文化程度XXX,职业XXX,工作单位XXX,住址XXX。

                                     案 由 和 诉 讼 请 求

                                      事  实  与  理  由

        （被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等）。

        证人的姓名、住址及其他证据的名称、来源

         此致

        人民法院的名称

    附：本诉状副本  份

                                                             自诉人：署名

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