申诉人：(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)

    委托代理人：(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)

    被诉人：

    地址：

    法定代表人(或主要负责人)：(写明姓名、性别、年龄、职务)

    请求事项：

    事实和理由：(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

    此致

    劳动争议仲裁委员会

    申诉人：_________(签名或盖章)

    年 月 日

    附： 1、副本_____________份;

    2、物证_____________件;

    3、书证_____________件。

    注： 1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。

    2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

    3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。

    4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。